【アメリカの医療保険】自己負担に関する用語(Co-Pay, Deductible, Out of Pocket)

アメリカの医療制度は日本と異なり、加入している医療保険によって自己負担が異なり、分かりにくいです。自己負担の用語について解説したいと思います。

まずはCo-Pay。診察料です。大体数十ドルで窓口で支払います。

次にDeductible。治療を受けた場合の医療費について、Deductible Limitという金額までは全額自己負担です。(Deductibleにカウントされない医療費があり、それは保険会社が全額負担します。例えば一年に一回の健康診断など、病気予防系の診療サービスです。自己負担ゼロにして被保険者が積極的に受けるよう促すのが目的です。問題が小さなうちに発見されれば保険会社が払う医療費は減ります。)

年始から今まで支払った医療費の合計額(YTD)がDeducible Limitに達した後にはじめて保険会社が負担します。プランに応じて自己負担率は異なります。Deductible Limitに達するとYTDはMetと表示されます。

年間の個人負担額にはOut of Pocketという上限があります。この上限を超えた医療費については、保険会社が全額負担します。Deductible枠まで支払った金額もこのOut of Pocketにカウントされます。

Co-Payで支払った金額はDeductibleとOut of Pocketにカウントされません。

なお、Deductible、Out of Pocketの枠は家族で共有できません。

後ほど医療機関から請求書が届きます。保険会社の負担金額、被保険者の自己負担額、Co-Payいくら払ったか(又は未払いか)、保険会社がWaiveした調整金額が記載されています。Co-Payを現金で支払った場合には証明となる領収書をきちんととっておきましょう。

以上、私が使っている医療保険でよく見る用語についてお話しましたが、参考になりますと幸いです。